Por: Dário Frederico Pasche
texto publicado no jornal Correio Braziliense 15/9/2008
Enfermeiro, doutor em saúde coletiva, coordenador da Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão do SUS (HumanizaSUS)
Em artigo publicado no Correio Braziliense na última quinta-feira, (“Humanizar o SUS ou humanizar o Brasil?”) o médico e professor da UnB Dioclécio Campos Jr. apresenta uma série de críticas ao atual estágio do Sistema Único de Saúde e, em especial, à Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão do SUS (HumanizaSUS), às quais não podemos deixar de contra-argumentar.
Considerando a complexidade do tema, nos parece uma exigência política resgatar algumas reflexões elementares das quais o texto não se nutriu. Além disso, o profundo desconhecimento do que seja a Política Nacional de Humanização, uma recente conquista do SUS, aponta para a necessidade de fazer conhecer seus predicados ético-políticos e metodológicos.
Sejamos críticos, mas generosos. Essa tem sido uma recomendação de prudência aos que se dedicam à análise das políticas públicas no campo da proteção social. Críticos porque as realizações são sempre aquém daquilo que se almejava; generosos por reconhecer que se avançou, que se superou ao menos em parte a realidade que desafiava, que se confrontava com os patamares éticos estabelecidos pela sociedade brasileira no que tange àquilo que seja produzir saúde.
Mesmo os críticos mais contundentes têm apontado avanços nos SUS. Poderíamos citar muitos desses avanços, mas um em especial tem sido apontado como marca incontestável da reforma sanitária brasileira: a construção ético-política de que a saúde é um direito inalienável de cada um, esteio sem o qual qualquer luta pela eqüidade e inclusão a serviços e práticas integrais seria uma luta inglória.
Mas isso nos força a perguntar se o predicado discursivo, uma vez anunciado, toma de imediato força de realidade? Nem os mais levianos seriam capazes dessa afirmação. A dinâmica do jogo das políticas públicas, em uma sociedades de classes, nos remete de imediato à constatação de que a conquista e consolidação de um política pública como o SUS é uma constante e ininterrupta luta.
A Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção do SUS, criada em 2003, reconhece os avanços e os desafios do Sistema Único de Saúde. Mas não parte da negatividade, senão o contrário: identifica nas próprias realizações de trabalhadores e gestores do SUS elementos para o enfrentamento e superação de dificuldades que ainda povoam o SUS. Assim, o HumanizaSUS é uma política de reencantamento do concreto, de valorização da capacidade de criar, de superar, de avançar mesmo considerando um leque de dificuldades e carências.
O HumanizaSUS não é uma política prescritiva. Assim como o SUS, sua enunciação não tem o poder de, imediatamente, mudar realidades. Se assim fosse, bastaria dizer: “Humanizemos” e, num passe de mágica, o mundo mudaria. A Política Nacional de Humanização tem, sim, a força de um imperativo ético: aponta para a necessidade de reposicionar a organização dos serviços, as ofertas de cuidado e os processos de trabalho sem desprezar aquilo que, na medicina moderna, tomou-se como secundário ou menor: as formas de relação entre os sujeitos.
As perguntas que nos desafiam estão ligadas ao “como fazer”. Como reposicionar sujeitos na relação do cuidado e da gestão do trabalho em saúde? Como superar relações tão hierarquizadas e autoritárias que quase impedem a comunicação entre as pessoas? Como construir contratos terapêuticos que se apresentem como construção de co-responsabilização pelo cuidado? Todas essas perguntas têm um único foco: as relações de poder que se estabelecem entre gestores, trabalhadores, usuários e sua rede social.
Assim, a Política Nacional de Humanização não é uma oferta piegas e inocente, senão uma aposta radical na capacidade da produção, no âmbito da saúde, de novas relações. Relações propiciadoras de novos marcos ético-políticos para a realização do encontro usuário-trabalhador e trabalhador-gestor, entre tantos outros encontros. Essa é a nossa aposta.
A Política Nacional de Humanização, grosso modo, se apresenta como uma oferta metodológica. Ela é um modo de fazer mudanças na saúde cuja premissa é a inclusão. Considera que as mudanças no processo de produção de saúde são tarefas para os homens e mulheres que estão em relação no cotidiano das práticas. Busca incluir o outro, incorporando a diferença e a perturbação que a inclusão dos sujeitos produz na gestão e nas formas do cuidado. Incluir para co-produzir novos modos de gerir e novos modos de cuidar. Incluir para produzir mais e melhor saúde.
Temos adotado como diretrizes o acolhimento, a ampliação da clínica, a gestão compartilhada, entre outros. Dessas diretrizes, parte uma série de dispositivos que permitem operar a humanização na realidade concreta. Muitos serviços de saúde Brasil afora têm adotado essa política como orientação para reconstruir práticas de gestão e de modos de cuidar. Os efeitos dessa opção têm permitido mudanças importantes no trabalho em saúde, recompondo a aliança ética de defesa da vida entre gestores, trabalhadores e usuários.
O SUS é uma política civilizatória, já nos apontava Sérgio Arouca. Conquista do SUS, a Política Nacional de Humanização, reconhecendo a força e a capacidade de criação dos sujeitos e a possibilidade de construir ações e projetos comuns, tem oferecido sua parcela de contribuição na construção coletiva de um país a cada dia mais civilizado.
(leia tb o artigo Humanizar o SUS ou Humanizar o Brasil no post abaixo)
quarta-feira, 17 de setembro de 2008
segunda-feira, 15 de setembro de 2008
Eu acredito no SUS!!!!
Autor: Eduardo Santana - Vice-presidente da Federação Nacional dos Médicos (FENAM)
Como muitos milhares de brasileiros, sinto-me pai ou avô dos SUS e, concomitantemente, um dos responsáveis por ele. É, sem dúvida alguma, o maior instrumento de inclusão social que o mundo experimentou no século passado. Enquanto humanidade teremos que nos esforçar muito para superá-lo. Mas, não podemos nos negar a ver o que tem sido feito no país em nome do SUS, nos últimos tempos.Esse que nasce como um grande instrumento de inclusão social tem sido gerido como instrumento de exclusão quando dificulta o acesso do cidadão e da cidadã aos seus serviços, quando impede que profissionais qualificados possam exercer eticamente suas profissões e quando se transforma em instrumento de dor social, individual ou coletiva.
EU ACREDITO NO SUS!
Então, por que estamos aqui? Creio que muitos caminhos poderemos apontar para justificar aonde chegamos, mas, alguns deles, têm prioridades em nossas análises. Um deles, por exemplo, tem sido apregoado pelos responsáveis pela viabilização do sistema como o grande vilão da história. A falta de um modelo de gestão que seja ágil, que possa cumprir metas, que seja capaz de valorizar profissionais e que disponibilize assistência qualificada conforme a necessidade do cidadão. E, sendo isso verdade, a resposta para todos os males do SUS parece ser apenas uma: a milagrosa.
FUNDAÇÃO PÚBLICA DE DIREITO PRIVADO.EU ACREDITO NO SUS!
Assim, o problema todo é que não se pode demitir funcionários conforme o interesse dos gestores; o problema é que colocar o sistema sob a guarda de leis de licitação pública o enrijece; o problema é que ter que fazer concurso para ter acesso ao serviço público dá muito trabalho para o processo de contratação; o problema é que ter que respeitar a lei de responsabilidade fiscal impede que se faça o aporte dos recursos necessários...Logo, vamos à mudança de modelo de gestão, vamos à FUNDAÇÃO PÚBLICA DE DIREITO PRIVADO! EU ACREDITO NO SUS!
Trazer para dentro do setor público as regras do setor privado! Muito interessante, afinal os trabalhadores públicos tem muitos privilégios e precisam perdê-los. É preciso flexibilizar a gestão de pessoal para diminuir o peso do Estado. Aliás, para alguns, seria muito bom se o Estado deixasse de existir. Se ele não tivesse compromisso e nem responsabilidade para com ninguém. Se morássemos todos dentro de uma grande empresa.
EU ACREDITO NO SUS!
Onde esse sistema nos leva? O caminho é um só: o da privatização dos instrumentos e ações de saúde no país onde os avanços das regras de gestão se darão principalmente no que tange aos trabalhadores; no qual setores conservadores e “estatofobos”, onde a palavra saúde deveria ser grafada assim: $aúde!
EU ACREDITO NO SUS!
Não acredito no SUS por seu potencial, pelo que já é capaz de realizar ou já realizou, mesmo sabendo que isso já seria o bastante. Acredito nele por sua origem. O SUS não é um presente de governo ou de partido político algum, não é uma concessão de ninguém. É uma grande conquista de toda a sociedade brasileira. Cada cidadão, de alguma forma participou da sua conquista e o merece funcionando conforme suas reais necessidades deles.
EU ACREDITO NO SUS!
Sendo assim, não posso concordar que temos problema de modelo de gestão. E sabido que o Estado brasileiro tem regras de gestão extremamente atuais, capazes de proporcionar ações que qualifiquem a gestão pública de um país bem como propiciem a cada cidadão e cidadã serviços de ótima qualidade.Sendo isso verdade, quais os caminhos que trilhamos e nos levaram a esse momento de exclusão?
EU ACREDITO NO SUS!
Creio que trilhamos dois dos piores caminhos de um serviço público, a saber: a falta de uma POLÍTICA DE FINANCIAMENTO que seja capaz de atender as necessidades do sistema e a falta de uma POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS capaz de disponibilizar profissionais qualificados e motivados a população.
EU ACREDITO NO SUS!
Bem, creio que começamos agora a acertar no diagnóstico. Passamos a caminhar melhor os caminhos da terapêutica e buscar o fortalecimento desse importante instrumento social.
POLÍTICA DE FINANCIAMENTO
Quando o povo brasileiro conquistou o SUS ele deveria ter financiamento tríplice, de igual responsabilidade, sem nenhum nível de hierarquização quanto a esse quesito. União, Estados e Municípios brasileiros deveriam viabilizá-lo economicamente.Definiu-se, à época, que seu financiamento deveria ser o equivalente, no mínimo, a 30 % do financiamento da seguridade social. Se isso acontecesse, no ano de 2007 só a União deveria ter viabilizado cerca de R$100.000.000.000,00 para o SUS. Ela não conseguiu a metade disso. Todo o financiamento - União, Estados e Município – não foi superior a R$95.000.000.000,00.Assim, não tem sistema de saúde que dê certo.
EU ACREDITO NO SUS! POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS
Com o avanço do tempo e da necessidade de atenção pela população brasileira, consciente de seus direitos, cobrando em todos os canais possíveis sua atenção à saúde, serviços de saúde foram sendo criados e disponibilizados à população sem nenhum planejamento de disponibilização de profissionais para sua execução. O resultado foi a maior precarização de relações de trabalho que já se tomou conhecimento no serviço público no país. Podemos citar, sem medo de errar, que, por exemplo, nunca se precarizou tanto o trabalho médico. Ações como essa também passaram a excluir os trabalhadores do sistema, empurrando-os para fora para poderem melhor ser valorizados, apesar de buscar inúmeras formas de resistência para se manterem dentro do SUS. Manter em respeito à população que o conquistou.Falta de reconhecimentos profissionais, falta de PCCS - Planos de Cargos. Carreiras e Salários, falta de condições dignas de trabalho. Assim, quero aqui fazer a minha defesa do SUS. O SUS que nós, os brasileiros, conquistamos e escrevemos na Constituição Brasileira.
EU ACREDITO NO SUS!
O SUS do respeito aos trabalhadores e aos usuários, o da inclusão, o da assistência ética, o que nos propicia a atenção integral à saúde. O sistema que onde os que lá trabalham tenham presente e futuro e os que dele precisam tenham necessidades atendidasNosso problema não é modelo de gestão.É modelo de gestor!
EU ACREDITO NO SUS!
quinta-feira, 4 de setembro de 2008
Humanizar o SUS ou humanizar o Brasil?
Texto retirado do jornal "Correio Braziliense" do dia 04/09/08
De fato, por questão de coerência, os dirigentes do SUS não deveriam recorrer a planos privados de saúde para si mesmos nem para os seus. Só assim estariam a demonstrar que acreditam na qualidade da assistência à saúde que propõem para os outros. Conheceriam de perto a realidade que lhes cumpre transformar. Não mofariam nos gabinetes sem vida de onde apenas ditam regras. Não se acomodariam ao metabolismo anacrônico de repartições públicas que transbordam teoria e carecem de prática. Estariam no dia-a-dia dos serviços dispensados a seres humanos cujas penúrias e frustrações desconhecem. Validariam, enfim, argumentos doutrinários, sempre vazios de vivência, distantes do real, repetidos com a monotonia que beira a exaustão. Não se fixariam na frieza de indicadores quantitativos por meio dos quais celebram avanços discutíveis.
Uma coisa é o SUS dos gestores, outra é a assistência prestada às pessoas. A primeira é produto de uma ideologia cheia de boas intenções, apanágio não apenas do céu, porque delas o inferno também vive cheio. Reúne princípios e crenças oriundos de catecismo sanitário, resguardado como fonte dogmática a moldar pensamentos e ações. Possui idioma próprio, uma coletânea de jargões declinados de cor e salteado por loquazes militantes. Expressões conceituais já surradas pelo uso, desgastadas pela inadequação à realidade, destoantes dos matizes evolutivos de uma sociedade em transformação. A segunda é resultado do constante desencontro entre cenários, paradigmas, regulações, tantas outras normas técnicas, e as necessidades verdadeiramente sentidas pela população.
A rede de unidades públicas de saúde mais parece uma franquia da incompetência institucional. Quem nelas trabalha ou delas se serve está nivelado no mais profundo desencanto. A falta de recursos mínimos para o exercício profissional seguro tem a mesma dimensão do sofrimento dos cidadãos diante das dificuldades de acesso à assistência qualificada que lhes resolva os problemas de saúde. O sanitarismo reducionista impregnou as instâncias do poder. É desumano. Discrimina. Ignora a realidade. Simplifica a aparência do continente para ocultar a fragilidade do conteúdo. Recusa-se a discutir o modelo desagregador da saúde pública, cuja eficiência já não convence mais ninguém. Teóricos ensimesmados tomaram conta do SUS. Rejeitam qualquer perspectiva de modernização.
Sucedem-se as estratégias, mudam os governos, renovam-se os quadros, mas os equívocos continuam. Os usuários reclamam, as tragédias assistenciais repetem-se, as epidemias arrasam, os doentes morrem nas filas, faltam profissionais, os hospitais públicos entram em colapso. As justificativas oficiais não saem do escapismo. Ora é o povo que abusa da assistência, a indústria de equipamentos que transgride normas, ora a gestão que deixa a desejar. O modelo segue, porém, intocável, flutuando soberano e vazio nas vagas revoltas do caos.
A bola da vez é a humanização. O SUS deixou de ser obra humana e os usuários são assistidos por animais de outra espécie. Há que humanizá-los. É a onda mistificadora do momento. Um engodo para disfarçar as precariedades da saúde pública. Um biombo destinado a impedir que se veja a fotografia do descaso, nas cores reais da irresponsabilidade gerencial.
A preconizada humanização do atendimento à saúde do povo pobre é um misto de ingenuidade e faz-de-conta. Ignora o pensamento lógico de Paulo Freire, segundo o qual não se modifica o todo pela mudança de algumas de suas partes. Ou se muda o todo ou não se muda nada. Ora, o SUS é parte de um todo chamado Brasil. Não passa de ingenuidade acreditar que a sociedade brasileira seja menos desumana que o SUS. Ou, ainda, que a humanização da assistência à saúde humanizará o país. Se toda a população residisse em moradias adequadas, trabalhasse em atividades dignificantes, recebesse salários de gente e não de indigente, tivesse acesso à educação humanista, contasse com uma justiça eficaz, desfrutasse de espaços urbanos fraternos e igualitários, o SUS teria as mesmas virtudes humanas da sociedade. Logo, o que urge humanizar não é o atendimento à saúde, mas a condição de vida dos atendidos. Uma questão de escolha: humanizar o SUS ou humanizar o Brasil?
*Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria, Doutor em Pediatria e professor titular da Universidade de Brasília
Autor: Dr. Dioclécio Campos Júnior*
A melhor maneira de humanizar o SUS é fazer com que os gestores públicos utilizem somente os serviços que oferecem à população. Seria uma lição de coerência, conduta ética exemplar. Evitaria a ambivalência do discurso oficial e acabaria com a contradição ideológica das teses defendidas.
A melhor maneira de humanizar o SUS é fazer com que os gestores públicos utilizem somente os serviços que oferecem à população. Seria uma lição de coerência, conduta ética exemplar. Evitaria a ambivalência do discurso oficial e acabaria com a contradição ideológica das teses defendidas.
De fato, por questão de coerência, os dirigentes do SUS não deveriam recorrer a planos privados de saúde para si mesmos nem para os seus. Só assim estariam a demonstrar que acreditam na qualidade da assistência à saúde que propõem para os outros. Conheceriam de perto a realidade que lhes cumpre transformar. Não mofariam nos gabinetes sem vida de onde apenas ditam regras. Não se acomodariam ao metabolismo anacrônico de repartições públicas que transbordam teoria e carecem de prática. Estariam no dia-a-dia dos serviços dispensados a seres humanos cujas penúrias e frustrações desconhecem. Validariam, enfim, argumentos doutrinários, sempre vazios de vivência, distantes do real, repetidos com a monotonia que beira a exaustão. Não se fixariam na frieza de indicadores quantitativos por meio dos quais celebram avanços discutíveis.
Uma coisa é o SUS dos gestores, outra é a assistência prestada às pessoas. A primeira é produto de uma ideologia cheia de boas intenções, apanágio não apenas do céu, porque delas o inferno também vive cheio. Reúne princípios e crenças oriundos de catecismo sanitário, resguardado como fonte dogmática a moldar pensamentos e ações. Possui idioma próprio, uma coletânea de jargões declinados de cor e salteado por loquazes militantes. Expressões conceituais já surradas pelo uso, desgastadas pela inadequação à realidade, destoantes dos matizes evolutivos de uma sociedade em transformação. A segunda é resultado do constante desencontro entre cenários, paradigmas, regulações, tantas outras normas técnicas, e as necessidades verdadeiramente sentidas pela população.
A rede de unidades públicas de saúde mais parece uma franquia da incompetência institucional. Quem nelas trabalha ou delas se serve está nivelado no mais profundo desencanto. A falta de recursos mínimos para o exercício profissional seguro tem a mesma dimensão do sofrimento dos cidadãos diante das dificuldades de acesso à assistência qualificada que lhes resolva os problemas de saúde. O sanitarismo reducionista impregnou as instâncias do poder. É desumano. Discrimina. Ignora a realidade. Simplifica a aparência do continente para ocultar a fragilidade do conteúdo. Recusa-se a discutir o modelo desagregador da saúde pública, cuja eficiência já não convence mais ninguém. Teóricos ensimesmados tomaram conta do SUS. Rejeitam qualquer perspectiva de modernização.
Sucedem-se as estratégias, mudam os governos, renovam-se os quadros, mas os equívocos continuam. Os usuários reclamam, as tragédias assistenciais repetem-se, as epidemias arrasam, os doentes morrem nas filas, faltam profissionais, os hospitais públicos entram em colapso. As justificativas oficiais não saem do escapismo. Ora é o povo que abusa da assistência, a indústria de equipamentos que transgride normas, ora a gestão que deixa a desejar. O modelo segue, porém, intocável, flutuando soberano e vazio nas vagas revoltas do caos.
A bola da vez é a humanização. O SUS deixou de ser obra humana e os usuários são assistidos por animais de outra espécie. Há que humanizá-los. É a onda mistificadora do momento. Um engodo para disfarçar as precariedades da saúde pública. Um biombo destinado a impedir que se veja a fotografia do descaso, nas cores reais da irresponsabilidade gerencial.
A preconizada humanização do atendimento à saúde do povo pobre é um misto de ingenuidade e faz-de-conta. Ignora o pensamento lógico de Paulo Freire, segundo o qual não se modifica o todo pela mudança de algumas de suas partes. Ou se muda o todo ou não se muda nada. Ora, o SUS é parte de um todo chamado Brasil. Não passa de ingenuidade acreditar que a sociedade brasileira seja menos desumana que o SUS. Ou, ainda, que a humanização da assistência à saúde humanizará o país. Se toda a população residisse em moradias adequadas, trabalhasse em atividades dignificantes, recebesse salários de gente e não de indigente, tivesse acesso à educação humanista, contasse com uma justiça eficaz, desfrutasse de espaços urbanos fraternos e igualitários, o SUS teria as mesmas virtudes humanas da sociedade. Logo, o que urge humanizar não é o atendimento à saúde, mas a condição de vida dos atendidos. Uma questão de escolha: humanizar o SUS ou humanizar o Brasil?
*Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria, Doutor em Pediatria e professor titular da Universidade de Brasília
quarta-feira, 6 de agosto de 2008
Trabalho Médico: a carteira assinada, direitos trabalhistas e a ilusão do ganho fácil
Texto retirado do blog "Fax Sindical" do Sindicato dos Médicos de Juiz de Fora - MG
O vínculo trabalhista previsto na legislação brasileira, e na maioria dos países civilizados, parece ser um luxo para os médicos brasileiros que atuam em instituições privadas e filantrópicas. Instituições prestadoras de serviços de saúde, que têm como atividade-fim a prestação de assistência médica, fogem dos direitos trabalhistas dos médicos usando diferentes artifícios.
Matéria publicada na revista “Luta Médica”, do Sindicato dos Médicos da Bahia, Ano II, nº. 7, de abril de 2008, apresenta questionamento, se vale a pena ser pessoa jurídica.
O vínculo trabalhista definido em Lei (CLT) assegura direito a férias remuneradas, décimo-terceiro salário, auxílio em caso de doença, aposentadoria por tempo de serviço. A opção por pessoa jurídica afasta esses direitos, mas pode prometer pagar impostos, fazer a contabilidade e planejar reservas. Na realidade, o que se nota é que ao não assumir os direitos trabalhistas dos médicos, o empregador pretende livrar-se de despesas derivadas do vínculo empregatício. Esse ponto de vista é reforçado nesses tempos, quando a idéias sobre a desregulamentação do trabalho e banalização das relações de trabalho. Frequentemente o médico é colocado na situação de ser forçado a prestar serviços como autônomo, cooperado ou na condição de empresa. Em geral não lhe assiste a opção de ser contratado conforme a lei. Se não há um consenso entre médicos sobre qual o melhor vínculo, o mesmo não acontece com as instituições de saúde. Todas têm fobia dos direitos trabalhistas dos médicos.
Mas o que as instituições empregadoras fingem não saber é o fato de que podem estar gerando um passivo trabalhista que pode, a qualquer momento, ser reivindicado. O Dr. Jairo Sento-Sé, Procurador do Trabalho, respondendo a consulta no jornal “A Tarde”, de Salvador (24/02/2008), de um médico plantonista sem vínculo trabalhista, esclareceu que determina que “…o liame laboral realmente possui natureza jurídica trabalhista, têm que estar presentes os quatro elementos previstos no Artigo 3º, caput, da CLT, que são a subordinação, a permanência, a onerosidade e a pessoalidade.” “Em outras palavras, é indispensável que (o médico) possa comprovar que ele próprio trabalhava de maneira constante e permanente para a entidade de saúde (seja ela um hospital, uma clínica, etc.), sujeitando-se às suas ordens e ao poder de comando empresarial, em troca de uma determinada remuneração.”
No caso de um plantonista, não resta dúvida de que a pessoalidade, a permanência e a onerosidade são irrefutáveis. Mesmo contratado como prestador de serviço através de pessoa jurídica, o médico permanece submetido ao poder diretivo e ao controle do patrão.
Na mesma revista “Luta Médica”, existe um estudo contábil interessante, comparando três situações (empregado, pessoa jurídica e autônomo) para três níveis salariais diferentes.
Para um ganho de 2 mil reais, o empregado teria descontos totais de R$281,07, percebendo líquidos 1.718,93. Com a mesma renda o autônomo receberia R$1.678,53 e o contratado por pessoa jurídica receberia 1.513,40. Lembramos que, nos dois últimos casos, o profissional ainda teria que reservar recursos para férias, despesas de final de ano e pagar um seguro ou acumular recursos de outra forma para lhe garantir socorro em caso de invalidez temporária ou definitiva.
Para um ganho igual de R$5.000, feitos os descontos de impostos, taxas e contribuições, o empregado receberia 3.931,48 reais. O autônomo R$3.891,08 e o de pessoa jurídica 3.999,21. Para uma renda mensal de R$10.000,00 o empregado recebe 7.556,48 reais. O autônomo R$7.516,08 e o de pessoa jurídica R$8.332,71. Em todos os casos, o autônomo percebe menos que o empregado. A pessoa jurídica recebe discretamente mais, nos casos de rendimentos entre cinco e dez mil reais.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Convém lembrar que, para os médicos empregados dentro da legislação trabalhista vigente, em regime celetista (”carteira assinada”) ainda há a vantagem do acréscimo anual de 1/12 dos rendimentos, mediante o pagamento do décimo-terceiro salário. O que, mesmo do ponto de vista financeira, torna o vínculo empregatício regular o mais atrativo para o empregado.
O vínculo trabalhista previsto na legislação brasileira, e na maioria dos países civilizados, parece ser um luxo para os médicos brasileiros que atuam em instituições privadas e filantrópicas. Instituições prestadoras de serviços de saúde, que têm como atividade-fim a prestação de assistência médica, fogem dos direitos trabalhistas dos médicos usando diferentes artifícios.
Matéria publicada na revista “Luta Médica”, do Sindicato dos Médicos da Bahia, Ano II, nº. 7, de abril de 2008, apresenta questionamento, se vale a pena ser pessoa jurídica.
O vínculo trabalhista definido em Lei (CLT) assegura direito a férias remuneradas, décimo-terceiro salário, auxílio em caso de doença, aposentadoria por tempo de serviço. A opção por pessoa jurídica afasta esses direitos, mas pode prometer pagar impostos, fazer a contabilidade e planejar reservas. Na realidade, o que se nota é que ao não assumir os direitos trabalhistas dos médicos, o empregador pretende livrar-se de despesas derivadas do vínculo empregatício. Esse ponto de vista é reforçado nesses tempos, quando a idéias sobre a desregulamentação do trabalho e banalização das relações de trabalho. Frequentemente o médico é colocado na situação de ser forçado a prestar serviços como autônomo, cooperado ou na condição de empresa. Em geral não lhe assiste a opção de ser contratado conforme a lei. Se não há um consenso entre médicos sobre qual o melhor vínculo, o mesmo não acontece com as instituições de saúde. Todas têm fobia dos direitos trabalhistas dos médicos.
Mas o que as instituições empregadoras fingem não saber é o fato de que podem estar gerando um passivo trabalhista que pode, a qualquer momento, ser reivindicado. O Dr. Jairo Sento-Sé, Procurador do Trabalho, respondendo a consulta no jornal “A Tarde”, de Salvador (24/02/2008), de um médico plantonista sem vínculo trabalhista, esclareceu que determina que “…o liame laboral realmente possui natureza jurídica trabalhista, têm que estar presentes os quatro elementos previstos no Artigo 3º, caput, da CLT, que são a subordinação, a permanência, a onerosidade e a pessoalidade.” “Em outras palavras, é indispensável que (o médico) possa comprovar que ele próprio trabalhava de maneira constante e permanente para a entidade de saúde (seja ela um hospital, uma clínica, etc.), sujeitando-se às suas ordens e ao poder de comando empresarial, em troca de uma determinada remuneração.”
No caso de um plantonista, não resta dúvida de que a pessoalidade, a permanência e a onerosidade são irrefutáveis. Mesmo contratado como prestador de serviço através de pessoa jurídica, o médico permanece submetido ao poder diretivo e ao controle do patrão.
Na mesma revista “Luta Médica”, existe um estudo contábil interessante, comparando três situações (empregado, pessoa jurídica e autônomo) para três níveis salariais diferentes.
Para um ganho de 2 mil reais, o empregado teria descontos totais de R$281,07, percebendo líquidos 1.718,93. Com a mesma renda o autônomo receberia R$1.678,53 e o contratado por pessoa jurídica receberia 1.513,40. Lembramos que, nos dois últimos casos, o profissional ainda teria que reservar recursos para férias, despesas de final de ano e pagar um seguro ou acumular recursos de outra forma para lhe garantir socorro em caso de invalidez temporária ou definitiva.
Para um ganho igual de R$5.000, feitos os descontos de impostos, taxas e contribuições, o empregado receberia 3.931,48 reais. O autônomo R$3.891,08 e o de pessoa jurídica 3.999,21. Para uma renda mensal de R$10.000,00 o empregado recebe 7.556,48 reais. O autônomo R$7.516,08 e o de pessoa jurídica R$8.332,71. Em todos os casos, o autônomo percebe menos que o empregado. A pessoa jurídica recebe discretamente mais, nos casos de rendimentos entre cinco e dez mil reais.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Convém lembrar que, para os médicos empregados dentro da legislação trabalhista vigente, em regime celetista (”carteira assinada”) ainda há a vantagem do acréscimo anual de 1/12 dos rendimentos, mediante o pagamento do décimo-terceiro salário. O que, mesmo do ponto de vista financeira, torna o vínculo empregatício regular o mais atrativo para o empregado.
sexta-feira, 11 de julho de 2008
Hospitais, vida ou morte!
Por José Márcio Soares Leite, colaborador e acadêmico de medicina
Artigo publicado no jornal O Estado do Maranhão de 06/07/2008
O Banco Mundial e o Instituto Brasileiro para o Estudo e o Desenvolvimento do Setor de Saúde lançaram durante a Hospitalar 2008, o livro "Desempenho Hospitalar no Brasil: Em Busca da Excelência", de autoria de Gerard La Forgia, especialista em Saúde do Banco Mundial, e Bernard Couttolenc, da Interhealth Soluções em Saúde e da Universidade de São Paulo.
Para os autores, a rede hospitalar no Brasil é ineficiente, gasta mal os recursos, encarecendo os custos hospitalares. O professor Couttolec, afirma : “Está claro que, para o Sistema Único de Saúde-SUS cumprir o seu papel constitucional, ele precisa de mais dinheiro. Todos os recursos adicionais são bem-vindos, mas não adianta apenas ter recursos a mais. É preciso alocar melhor. Gastar bem o dinheiro. É preciso haver uma intervenção para melhora de qualidade”.
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Para que possa ser melhor entendida essa questão, diga-se que dos 7.426 hospitais brasileiros, apenas 56 detêm selo de qualidade. Na região Nordeste apenas três o possuem e na região Norte, não há um único hospital com certificação de qualidade.
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O livro mostra que, numa classificação de 0 a 1, sendo 1 o nível de eficiência mais alto encontrado, a média encontrada no Brasil, foi de 0,34%. Que os hospitais são muito caros e ineficientes em escala e produtividade. Que poderiam fazer muito mais com os recursos de que dispõem, citando como exemplo, a taxa média de ocupação de leitos custeados pelo SUS de 37%, com exceção obviamente dos hospitais que atendem urgência/emergência, que estão sempre superlotados.
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Os autores finalmente concluem que: “À medida que os custos na saúde subiram, cresceu a necessidade de maximizar a eficiência e o impacto obtido com os recursos disponíveis”, pois enquanto poucos hospitais constituem centros de excelência nacional, a maioria depende de financiamento público e ostenta padrões deficientes de qualidade”. Os hospitais que obtiveram melhor desempenho têm mais de 250 leitos, o que é preocupante, pois no Brasil somente 7% dos hospitais têm mais de 200 leitos. Essa afirmação dos autores de Desempenho Hospitalar no Brasil, vale tanto para os hospitais públicos quanto para os privados.
O modelo de atenção à saúde implantado no Brasil desde o Império, sempre foi assistencialista, curativista, voltado para o hospital ou hospitalocêntrico. Os hospitais são, portanto, o “centro nervoso” do sistema de saúde, respondendo por dois terços dos gastos do setor. Segundo a pesquisa publicada nesse livro, dos R$ 196 bilhões gastos com saúde em 2006, 67% foram destinados aos hospitais. A média recomendada pela Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico-OCDE é de 55%. Desse total, cerca de 30%, ou 10 bilhões, foram gastos em internações que não requeriam cuidados hospitalares.
O modelo de atenção à saúde implantado no Brasil desde o Império, sempre foi assistencialista, curativista, voltado para o hospital ou hospitalocêntrico. Os hospitais são, portanto, o “centro nervoso” do sistema de saúde, respondendo por dois terços dos gastos do setor. Segundo a pesquisa publicada nesse livro, dos R$ 196 bilhões gastos com saúde em 2006, 67% foram destinados aos hospitais. A média recomendada pela Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico-OCDE é de 55%. Desse total, cerca de 30%, ou 10 bilhões, foram gastos em internações que não requeriam cuidados hospitalares.
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Nesse contexto, o livro tem três objetivos: contribuir para os esforços governamentais de desenvolvimento de uma estratégia de reforma do modelo hospitalar a médio prazo; identificar opções para aprimorar o desempenho de hospitais que atendam à população carente; e ajudar a construir consenso sobre a reforma hospitalar entre formuladores de políticas e principais gestores da saúde.
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O livro Desempenho Hospitalar no Brasil foi lançado em um momento oportuno, ou seja, em que estamos vivendo a mais grave crise de subfinanciamento do setor. E concordo com os autores, pois não basta aumentar pura e simplesmente os recursos da saúde, sendo necessário um aprimoramento da gestão e uma mudança no modelo de atenção à saúde vigente.
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As Leis Orgânicas da Saúde e as Normas Regulamentadoras do Ministério da Saúde, desde a década de 90 do século passado, preconizam um modelo de atenção à saúde integral, regionalizado, organizado por níveis de atenção primária, secundária e terciária, reservando, portanto, aos hospitais os atendimentos das patologias de maior complexidade e que exigem internação ou serviços de apoio diagnóstico de alta tecnologia. Na prática, contudo, continuou vigendo o antigo modelo hospitalocêntrico e para revertê-lo, na minha modesta concepção, só uma grande determinação política, por meio de um pacto técnico-político com a sociedade civil organizada.
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Caminhar em sentido contrário, creiam, não é lutar a favor da vida, mas da morte.
José Márcio Soares Leite, Acadêmico Médico. Professor MSc. Membro da AMM, do IHGM, da APLAC, da SBHM e da AMC.
terça-feira, 8 de julho de 2008
SUS - Transferir responsabilidade não é solução
(Matéria publicada na Folha de São Paulo, em 28 de junho de 2008)
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi pensado e construído por profissionais e movimentos populares da saúde para funcionar em rede, descentralizado, com atendimento desde um curativo a cirurgias de alto custo, da prevenção e controle de endemias ao acompanhamento porta a porta, em especial nas regiões de difícil acesso.
Mesmo sendo referência internacional, o SUS tem sofrido muitos ataques, principalmente daqueles que vêem na saúde pública mais um nicho de negócio lucrativo. É o caso do estado de São Paulo que há mais de 10 anos vem transferindo a gestão da saúde pública para entidades privadas, inclusive sem licitação, cadastradas como Organizações Sociais da Saúde (OSS), em prejuízo dos usuários que continuam em filas de espera para atendimento, conseqüência do sucateamento do setor público e das restrições do setor privado.
A principal justificativa dos que defendem a terceirização é a agilidade na compra de material e contratação de pessoal, burlando o que chamam de burocracia. Não entrando no mérito da questão, a legislação existe para coibir o mau uso do dinheiro público. Pode e deve ser aperfeiçoada.
Também se alega que com a terceirização o custo diminui. Será?
Os custos das OSS vêm crescendo ano a ano, mostrando que o problema não é o setor público mas da gestão. Os hospitais e serviços gerenciados por OSS decidem de forma independente o tipo e o número de atendimento prestado, ficando a população à mercê da oferta de vagas que essas entidades disponibilizam.
Em relatório da Comissão de Acompanhamento das Organizações Sociais em São Paulo de 2003 já se apontava a redução nos atendimentos de urgência e a lógica da gestão privada – a manutenção do equilíbrio financeiro. Desde 2005 jornais destacam a disparidade nos preços de um mesmo medicamento comprado pelas diversas OSS, chegando a variar em até 64%.
Em 2007, virou manchete a crise do INCOR. A Fundação Zerbini, entidade privada que administra o hospital, acumulou uma dívida de R$ 246 milhões, colocando em risco uma referência em cardiologia, construído e mantido com dinheiro público. Como solução, o governador José Serra restringiu a atuação da Fundação e assumiu a dívida, ou seja, dinheiro público financiando a má gestão privada.
Hoje, a terceirização vem sendo questionada também na justiça.
A terceirização do Hospital Luzia de Pinho Melo, de Mogi das Cruzes, é um exemplo. O Ministério Público do Trabalho ingressou com uma ação civil pública para anular o processo. Entre as argumentações estão violação da Constituição, que determina que nenhum servidor pode ser contratado sem concurso público; a quarteirização de serviços para uma entidade privada ligada à OSS gestora; irregularidades no pagamento de direitos trabalhistas.
Também está sob investigação o repasse de serviços laboratoriais de unidades da rede pública estadual de saúde para a iniciativa privada. A gestão dos serviços está sendo transferida para OSS que por sua vez quarteiriza os exames laboratoriais para empresas privadas.
Um dos tripés do Sistema Único de Saúde – o controle social – não é respeitado no estado. O Conselho Nacional de Saúde se posicionou contra as OSS e a terceirização da saúde. Essa deliberação também foi tomada pelo Conselho Estadual de Saúde. A participação e a fiscalização da sociedade na administração pública garantem a boa gestão. Mas precisa haver transparência no uso desse dinheiro. Isso não acontece na gestão das OSS.
Podemos alcançar uma saúde pública com qualidade. O SUS e suas várias instâncias deliberativas estudam, debatem e definem as diretrizes para serem implementadas nos âmbitos federal, estadual e municipal.
Hoje o SUS funciona ao custo de R$ 1,00 por pessoa e atende muita gente. Se investirmos mais, com certeza, chegaremos a uma saúde pública universal, integral e equânime para todos, promovendo o desenvolvimento sustentável do país que todos almejam. Não é necessário desmontar a rede de saúde pública, nem assistir epidemias e perdas de vida.
Dos hospitais que prestam serviços ao SUS em São Paulo 68% são privados. Portanto, se a gestão privada funcionasse melhor o atendimento hospitalar não teria os problemas que tem hoje. Tratar a saúde como negócio é ideológico e as vidas perdidas é falência na certa.
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi pensado e construído por profissionais e movimentos populares da saúde para funcionar em rede, descentralizado, com atendimento desde um curativo a cirurgias de alto custo, da prevenção e controle de endemias ao acompanhamento porta a porta, em especial nas regiões de difícil acesso.
Mesmo sendo referência internacional, o SUS tem sofrido muitos ataques, principalmente daqueles que vêem na saúde pública mais um nicho de negócio lucrativo. É o caso do estado de São Paulo que há mais de 10 anos vem transferindo a gestão da saúde pública para entidades privadas, inclusive sem licitação, cadastradas como Organizações Sociais da Saúde (OSS), em prejuízo dos usuários que continuam em filas de espera para atendimento, conseqüência do sucateamento do setor público e das restrições do setor privado.
A principal justificativa dos que defendem a terceirização é a agilidade na compra de material e contratação de pessoal, burlando o que chamam de burocracia. Não entrando no mérito da questão, a legislação existe para coibir o mau uso do dinheiro público. Pode e deve ser aperfeiçoada.
Também se alega que com a terceirização o custo diminui. Será?
Os custos das OSS vêm crescendo ano a ano, mostrando que o problema não é o setor público mas da gestão. Os hospitais e serviços gerenciados por OSS decidem de forma independente o tipo e o número de atendimento prestado, ficando a população à mercê da oferta de vagas que essas entidades disponibilizam.
Em relatório da Comissão de Acompanhamento das Organizações Sociais em São Paulo de 2003 já se apontava a redução nos atendimentos de urgência e a lógica da gestão privada – a manutenção do equilíbrio financeiro. Desde 2005 jornais destacam a disparidade nos preços de um mesmo medicamento comprado pelas diversas OSS, chegando a variar em até 64%.
Em 2007, virou manchete a crise do INCOR. A Fundação Zerbini, entidade privada que administra o hospital, acumulou uma dívida de R$ 246 milhões, colocando em risco uma referência em cardiologia, construído e mantido com dinheiro público. Como solução, o governador José Serra restringiu a atuação da Fundação e assumiu a dívida, ou seja, dinheiro público financiando a má gestão privada.
Hoje, a terceirização vem sendo questionada também na justiça.
A terceirização do Hospital Luzia de Pinho Melo, de Mogi das Cruzes, é um exemplo. O Ministério Público do Trabalho ingressou com uma ação civil pública para anular o processo. Entre as argumentações estão violação da Constituição, que determina que nenhum servidor pode ser contratado sem concurso público; a quarteirização de serviços para uma entidade privada ligada à OSS gestora; irregularidades no pagamento de direitos trabalhistas.
Também está sob investigação o repasse de serviços laboratoriais de unidades da rede pública estadual de saúde para a iniciativa privada. A gestão dos serviços está sendo transferida para OSS que por sua vez quarteiriza os exames laboratoriais para empresas privadas.
Um dos tripés do Sistema Único de Saúde – o controle social – não é respeitado no estado. O Conselho Nacional de Saúde se posicionou contra as OSS e a terceirização da saúde. Essa deliberação também foi tomada pelo Conselho Estadual de Saúde. A participação e a fiscalização da sociedade na administração pública garantem a boa gestão. Mas precisa haver transparência no uso desse dinheiro. Isso não acontece na gestão das OSS.
Podemos alcançar uma saúde pública com qualidade. O SUS e suas várias instâncias deliberativas estudam, debatem e definem as diretrizes para serem implementadas nos âmbitos federal, estadual e municipal.
Hoje o SUS funciona ao custo de R$ 1,00 por pessoa e atende muita gente. Se investirmos mais, com certeza, chegaremos a uma saúde pública universal, integral e equânime para todos, promovendo o desenvolvimento sustentável do país que todos almejam. Não é necessário desmontar a rede de saúde pública, nem assistir epidemias e perdas de vida.
Dos hospitais que prestam serviços ao SUS em São Paulo 68% são privados. Portanto, se a gestão privada funcionasse melhor o atendimento hospitalar não teria os problemas que tem hoje. Tratar a saúde como negócio é ideológico e as vidas perdidas é falência na certa.
quinta-feira, 3 de julho de 2008
A ética escrita como despersonalização do tratamento médico
(A Moral vestida de Ética torna-se mais aceitável)
Por Manoel Guedes, colaborador e acadêmico de medicina
“... escutar colocando o ouvido no peito...”.
Hipócrates “de Moris” (400 a.C.).
"Há quatro meses a senhora CAB, de 46 anos, descobriu que precisava retirar um caroço do pescoço. Foi à policlínica, fez exames, cumpriu a burocracia. Ela foi internada nesse domingo (25). A cirurgia estava marcada na manhã de segunda-feira. Depois que ela recebeu a anestesia geral, o médico chegou para realizar a cirurgia. E descobriu que não havia luva. A cirurgia foi suspensa. O marido perdeu um dia de trabalho. E o efeito da anestesia passou cinco horas depois." (repórter local)
Por Manoel Guedes, colaborador e acadêmico de medicina
“... escutar colocando o ouvido no peito...”.
Hipócrates “de Moris” (400 a.C.).
"Há quatro meses a senhora CAB, de 46 anos, descobriu que precisava retirar um caroço do pescoço. Foi à policlínica, fez exames, cumpriu a burocracia. Ela foi internada nesse domingo (25). A cirurgia estava marcada na manhã de segunda-feira. Depois que ela recebeu a anestesia geral, o médico chegou para realizar a cirurgia. E descobriu que não havia luva. A cirurgia foi suspensa. O marido perdeu um dia de trabalho. E o efeito da anestesia passou cinco horas depois." (repórter local)
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É fato concreto que o código de ética, em certos pontos, não diz respeito à ética, e sim à moral, ao conjunto de normas impostas pela sociedade médica como um meio de coibir desvios de padrão que possam levar ao prejuízo do paciente. E isto é, na teoria, louvável. Contudo, se percebe na prática que algumas vezes se faz necessária certa personalização do ato médico, posto ser cada paciente diferente e repleto de peculiaridades que não o permite ser tratado na coletividade sem notável viés. E é esta personalização, onde tanto as ações médicas quanto éticas são postas em teste, o que realmente importa ao paciente.
O problema então reside em duas questões principais: (1) o código de ética não foi criado para sobreviver em situação de caos, e forçá-lo a isto é simplesmente inviável; e (2) a notável despersonalização do tratamento médico, que é, também, inaceitável.
É sabido que muitos médicos recém-formados trabalharão em hospitais que não disponibilizam nem o mínimo necessário a um atendimento digno, como luvas ou anestésicos, e se encontrarão num dilema ético (ou moral) em relação ao tratamento. Tratar ou não tratar? Pode parecer meio improvável ou mesmo fantasiosa a situação, mas em países africanos ou até em pequenas cidades do interior do Brasil há casos muito mais graves. Em horas como esta, onde nossa ética intrínseca nos diz o que deve ser feito, mas somos restritos pelo que é escrito, creio, deve-se pesar o bem e os malefícios possíveis e então, em caso favorável, iniciar o tratamento.
Sob este aspecto a "ética escrita" como um código do moral pode prejudicar o atendimento, visto que muitas vezes uma moralidade demasiada restringe o tratamento ao que é comum e, pois, “aceitável”, ao ponto tal de algumas vezes causar prejuízo ao paciente. É indubitável que certos desvios de padrão levam ao aprimoramento e evolução da medicina.
Convém ressaltar, porém, que em detrimento de em alguns casos causarem prejuízo, em outros este conjunto de normas salva vidas. O que afirmo é que, às vezes, não segui-lo à risca também às salva. Ou seja, não devemos fazer fogueira do Livro de Ética, mas este deve ser mais aberto à individualidade, pois nem todo médico, paciente e situação são iguais.
O problema então reside em duas questões principais: (1) o código de ética não foi criado para sobreviver em situação de caos, e forçá-lo a isto é simplesmente inviável; e (2) a notável despersonalização do tratamento médico, que é, também, inaceitável.
É sabido que muitos médicos recém-formados trabalharão em hospitais que não disponibilizam nem o mínimo necessário a um atendimento digno, como luvas ou anestésicos, e se encontrarão num dilema ético (ou moral) em relação ao tratamento. Tratar ou não tratar? Pode parecer meio improvável ou mesmo fantasiosa a situação, mas em países africanos ou até em pequenas cidades do interior do Brasil há casos muito mais graves. Em horas como esta, onde nossa ética intrínseca nos diz o que deve ser feito, mas somos restritos pelo que é escrito, creio, deve-se pesar o bem e os malefícios possíveis e então, em caso favorável, iniciar o tratamento.
Sob este aspecto a "ética escrita" como um código do moral pode prejudicar o atendimento, visto que muitas vezes uma moralidade demasiada restringe o tratamento ao que é comum e, pois, “aceitável”, ao ponto tal de algumas vezes causar prejuízo ao paciente. É indubitável que certos desvios de padrão levam ao aprimoramento e evolução da medicina.
Convém ressaltar, porém, que em detrimento de em alguns casos causarem prejuízo, em outros este conjunto de normas salva vidas. O que afirmo é que, às vezes, não segui-lo à risca também às salva. Ou seja, não devemos fazer fogueira do Livro de Ética, mas este deve ser mais aberto à individualidade, pois nem todo médico, paciente e situação são iguais.
O fato é que nós, como médicos, devemos sempre nos preocupar com o bem de quem cuidamos de maneira individual e ética, não apenas moral. Um conjunto entre os três seria o correto, porém percebo, infelizmente, que esta tente a sobrepujar as outras duas, as mais importantes ao meu parecer. E isto é lamentável... É lamentável também saber que se faz necessário um código que lhe diga "eticamente" o que é correto ou "aceitável" e que, ao fazê-lo, nos evidencia o ponto crítico onde estamos, em que a secura de ética individual é extrema ou esta é limitada, amordaçada até, pela ética coletiva, escrita e fundida com a moral, tantas vezes limitante de novas idéias.
Manoel Guedes de Almeida,Acadêmico de Medicina, Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Santos-SP.
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